Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) beyin tümörleri sınıflandırmasına göre astrositomlar 1. derece (en iyi huylu) ile 4. derece (en kötü huylu) arasında değişir. Tümör hücrelerinin mikroskop altında incelenmesiyle yapılan bu sınıflandırma şu özelliklere dayanmaktadır: 1) hücrelerin ne kadar anormal göründüğü (atipi); 2) ne kadar büyüdüğü (mitoz); 3) tümör içinde yeni yapılmış kan damarlarının varlığı (damar proliferasyonu). Bu, tümörün genetik özelliklerinin analizi, yani tümör hücrelerinin DNA analizi ile daha da bütünleştirilir. Genel olarak, pediatrik popülasyonda en sık görülen 1. derece tümörler hariç, astrositomların çoğu 40 yaşın üzerindeki hastaları etkiler. Ayrıca hasta ne kadar yaşlıysa, astrositomun daha yüksek dereceli olma şansı da o kadar yüksek olur.

1. derece
Pilositik Astrositom iyi sınırlı bir tümördür ve yavaş büyür. En sık olarak  beyincikte görülür. Çevre beyine yayılmadığından tamamen çıkarıldığında iyileşmiş sayılır ve kemoterapi veya radyoterapi gerektirmez.

Pleomorfik Ksantoastrositom en sık temporal loblardan kaynaklanır ve sıklıkla nöbetlerle ilişkilidir. Hücreleri birçok farklı şekle sahip olabilir (pleomorfik), ancak genellikle çoğalma belirtisi göstermez. Ameliyat genellikle tedavi edicidir.

Subependimal Dev Hücreli Astrositom (SEGA) en sık genç yaşlarda görülür ve genellikle tüberoz skleroz adı verilen bir sendromla birliktedir. Karakteristik olarak beynin derinliklerinde sıvı dolu boşluklar olan ventriküllerin içinde büyür ve sıklıkla bu sıvının normal çıkışını bloke ederek hidrosefali'ye neden olabilir. Cerrahi rezeksiyon genellikle küratiftir.

2. derece
Diffüz Astrositom invaziv bir tümördür, bu nedenle çevredeki beyinden net bir ayrım yoktur ve ameliyatın kendisi tedavisi için yeterli olmayabilir. Doku görünümü normal bir beyinden yalnızca orta derecede farklıdır, ancak hücreler mikroskop altında anormal görünür ve sayıları biraz artar.

3. derece
Anaplastik Astrositom, daha yüksek büyüme hızı ve beyne daha fazla istila dahil olmak üzere daha agresif özellikler kazanmış olan, daha önce düşük dereceli astrositomun daha kötü huylu bir evrimi olarak kabul edilir. Histolojik olarak, 2. derece tümörlerle karşılaştırıldığında daha yüksek derecede hücresel anormallikler ve hücre çoğalması (mitoz) kanıtı gösterir. Ameliyat hiçbir zaman bu tümörler için tedavi edici sayılmaz ve bunu radyasyon ve neredeyse her zaman kemoterapi ile takip etmek gerekir.

4. derece
Glioblastoma (GBM), astrositomların en malign, agresif ve yaygın (%60) formudur. Histolojik olarak çok anormal görünen hücreler, çoğalma, ölü doku alanları ve yeni damarların oluşumu ile karakterizedir. GBM, önceden var olan düşük dereceli bir astrositomdan (genellikle vakaların %10'unda) malign bir ilerleme olarak ortaya çıkabilir veya doğrudan 4. derece bir tümörden (vakaların %90'ı) kaynaklanabilir. İlk senaryo en çok genç hastalarda görülürken ikincisi en çok 60 yaşından sonra görülür. Sunumu ne olursa olsun, bu tümör oldukça agresif bir kanserdir, belirgin beyin istilası ve tahribatı vardır ve çok hızlı ilerler.


Risk faktörleri

Astrositomlar büyük çoğunluk için sporadik tümörlerdir, yani tesadüfen meydana gelirler veya en azından bunların neden oluştuğu henüz bilinmemektedir. Tümöre neden olduğu kanıtlanmış kanıtları olan yalnızca iki durum vardır:

Kalıtsal sendromlar (yani kalıtsal DNA mutasyonlarının neden olduğu):
Li-Fraumeni: tümör baskılayıcı gen p53'teki mutasyona bağlıdır ve meme kanseri, kemik kanserleri, lösemiler ve astrositomlar dahil olmak üzere birçok tümörün genç başlangıçlı olmasıyla karakterize edilir.
Turcot: APC ve MMR dahil çeşitli tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır ve kolon kanseri ve astrositomların erken başlangıcıyla karakterize edilir.
Nörofibromatozis 1: Astrositomların erken başlangıcından, periferik sinir tümörlerinden, cilt çillerinden ve ciltte açık kahverengi lekelerden sorumlu olan tümör baskılayıcı NF1'in mutasyonuna bağlı.
Tüberoz skleroz: zeka geriliği ve subependimal dev hücreli astrositomun (SEGA) erken başlangıcı ile ilişkili nadir bir genetik hastalıktır.

Çevresel:
İyonlaştırıcı radyasyonlar: İyonlaştırıcı radyasyonlara maruz kalma, astrositomların gecikmiş başlangıcıyla ilişkilendirilmiştir. Özellikle risk altındaki kişiler, çocukluk döneminde (örn. lösemi veya diğer beyin tümörlerinin tedavisi için) baş ve boyun bölgesine terapötik radyoterapiye maruz kalan kişilerdir. Radyasyona maruz kalma ile astrositom başlangıcı arasındaki süre 20-30 yıl kadar uzun olabilir.
Cep telefonları: Özellikle yoğun kullanımla ilgili bazı şüphelere rağmen, astrositomlara neden olan riski destekleyen hiçbir veri yoktur.

   Belirtiler

Astrositomların sebep olduğu belirtiler biyolojik özelliklerinden ziyade beyindeki lokasyonlarına bağlıdır. Beynin çok büyük tümörleri semptomatik hale gelmeden önce barındırabilen bölgeleri (örneğin beyinin ön kısımları) varken, küçük bir tümörün bile erkenden uzuv zayıflığı veya konuşma güçlüğü veya görmede bozulma gibi sorunlara neden olabileceği başka bölgeler de vardır.

Genellikle düşük dereceli astrositomlar, daha agresif, yüksek dereceli astrositomlarla karşılaştırıldığında, semptomatik hale gelmeden önce daha büyük boyutta olma eğilimindedir. Bunun nedeni, düşük dereceli tümörlerin normal beyin dokusunu yok etmek yerine normal dokuyu itelemek eğiliminde olmaları ve ayrıca kötü huylu olanlara göre daha az beyin ödemine neden olmalarıdır.

Astrositomların yaygın belirtileri şunlardır:

• Sürekli olan baş ağrıları
• Sabahları daha da kötüleşen veya uykudan uyanmaya neden olan baş ağrıları (kafa içi basıncının arttığının işareti)
• Çift görme veya bulanık görme
• Konuşma bozuklukları
• Azalmış bilişsel yetenekler
• Kol veya bacaklarda kuvvet kaybı
• Yeni ortaya çıkan nöbetler

MRI: Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), astrositomlar için en önemli görüntüleme çalışmasıdır. Genellikle görüntüler damardan kontrast madde uygulanmasından önce ve sonra elde edilir. Genel bir kural olarak, eğer tümör damardan verilen kontrast maddeyi tutarsa (yani görüntülerde parlaklaşırsa), bu daha yüksek dereceli bir astrositomun göstergesidir.

Diğer görüntüleme sekansları, tümör hücreselliği, beyin ödemini ve beyin infiltrasyonu hakkında ipuçları sağlar.

MRI spektroskopisi (MRS): Tümörün kimyasal bileşimi hakkında bilgi sağlayan, MR temelli, bazı kimyasalların (örneğin NAA) normal beyinde bol miktarda bulunması esasına dayalı olarak çalışan bir görüntüleme aracıdır. Bu yöntemle saptanabilen diğer bazı kimyasallar ise tümörlerde bol miktarda bulunur (örneğin kolin). Eğer NAA miktarı kolinden fazlaysa, bu normal bir beyine işaret eder. Bunun tersi bir durum olan kolin miktarının NAAdan yüksek olması ise bir tümör şüphesini artırır. Bu teknik, standart bir biyopsi kadar doğru veya kesin olmasa da, invaziv olmayan bir doku örneklemesi olarak düşünülebilir.

Fonksiyonel MRI (fMRI): fMRI, hastadan belirli bir görevi (örneğin konuşmak veya bir kolu veya bacağını hareket ettirmek) yapması istendiğinde beynin hangi bölümlerinin etkinleştirildiğini gerçek zamanlı olarak görselleştirmek için yararlı bir tekniktir. Bu, hasar görmesi durumunda hastaya sorun yaratabilecek beyin bölgelerini tanımlamak için temeldir. Kritik alanların (konuşma merkezleri, motor korteks veya görsel korteks) yakınında lokalize olan tümörler için fMRI, özellikle cerrahi planlama açısından önemli bir yardımcı sağlar.

   Tedavi

Cerrahi tedavi

Astrositom tedavisinin ilk adımı cerrahidir çünkü iki önemli fayda sağlar: Birincisi, tanı koymak için tümör dokusunun elde edilmesidir. İkinci olarak, kitle etkisini hafifletmek, şişmeyi azaltmak ve gerekli olduğunda yardımcı tedavilere yanıtı kolaylaştırmak için güvenli bir şekilde mümkün olduğu kadar tümörün çıkarılması olanağını sunar. Basit bir biyopsi mi yoksa tam bir rezeksiyon mu yapılacağı kararı birçok faktöre bağlıdır, ancak özellikle hastanın klinik ve tıbbi durumunun yanı sıra tümörün tahmin edilen rezektabilite boyutuna da bağlıdır.

Ameliyatın verimliliğini ve güvenliğini en üst düzeye çıkarmak için önemli araçlar şunlardır:

• Nöronavigasyon: aslında beyin için bir GPS sistemidir ve cerrahın, hastanın beynindeki yerini gerçek zamanlı olarak MR'da görselleştirmesine olanak tanır. Bu, hassasiyeti önemli ölçüde artırır ve normal beyine zarar verme riskini en aza indirir.
• Uyanık cerrahi: Bu teknik özellikle konuşma alanlarında bulunan ve aynı zamanda primer motor kortekse iki taraflı olarak yakın olan tümörlerin ameliyatında faydalıdır. Hasta sakinleştirilir ancak entübe edilmez, böylece istendiğinde konuşabilir ve komutları yerine getirebilir. Bu sayede cerrah, tümörü çıkarırken hastanın fonksiyonlarını sürekli olarak değerlendirebilir.
• Genel anestezi sırasında motor haritalama: Beynin hareketi kontrol eden bölgeleri, hasta uykuda olsa bile bir elektrotla uyarılabilir. Doğrudan beyin korteksine akım uygulamak için bir stimülatör kullanılır ve kas tepkileri kaydedilir. Olumlu yanıtlar, rezeksiyondan kaçınılması gereken beyin yapıları olarak yorumlanır.
• Floresan boyalar: Tümörler, özellikle de yüksek dereceli olanlar, hastaya ameliyattan hemen önce IV olarak verilen bazı boyaları yoğun bir şekilde absorbe etme özelliğine sahiptir. Bu şekilde tümör dokusu spesifik boyayla renklenirken normal beyin bunu yapmaz. Bu, neyin rezeke edilmesi ve neyin dokunulmaması gerektiği konusunda çok daha kesin bir tanımlama yapılmasına olanak sağlar. En güvenilir boyalar arasında, uygun lenslerle görüntülendiğinde tümörü mora boyayan 5-ALA ve tümörü sarıya boyayan Floresein bulunur.

Steroidler: Deksametazon, sıklıkla tümörle ilişkili olan beyin ödemine bağlı semptomları hafifletmek için tercih edilen ilaçtır. Hızlı ve güvenilir bir şekilde etki eden çok etkili bir ilaçtır. Ne yazık ki tümöre karşı herhangi bir etkisi yoktur ve 2-3 haftadan uzun süre kullanıldığında önemli yan etkileri olabilir (kilo alımı, yüksek kan şekeri, hipertansiyon, enfeksiyon riskinin artması, sinirlilik).

TMZ ile Kemoterapi: Temozolomid (TMZ), ağızdan alınan ve tümör hücrelerinin DNA'sını hafifçe değiştirerek çalışan bir ilaçtır. DNA üzerindeki bu etki, DNA onarım mekanizmaları hasarı geçersiz kılmadığı sürece, DNA'nın kırılmasını ve bunun sonucunda hücrenin ölümünü tetikler. TMZ, şu anda derece 3 veya 4 olan her astrositom için iyi yerleşmiş bir ilk basamak tedavidir ve bazen derece 2 tümörler için de (ameliyatta tamamen çıkarılmadıkları veya genetik analizleri uygun olmadığında) kullanılmaktadır. Genellikle 5 gün boyunca günlük olarak alınır, ardından başka bir döngüye başlamadan önce 3 haftalık bir dinlenme süresi gelir. Yan etkiler oldukça hafiftir ancak anemi ve yorgunlukla ilişkilendirilmiştir. TMZ'nin neden olduğu hasarı onarabilen ve dolayısıyla ilacın terapötik etkisini nötralize edebilen MGMT geninin aktivitesini ölçerek astrositomun TMZ'ye duyarlılığını tahmin etmek mümkündür.

Radyoterapi: Radyasyon son 50 yıldır astrositomların tedavisinin temelini oluşturmaktadır ve en azından tedaviden sonraki ilk birkaç ay boyunca son derece etkilidir. Radyasyon da tümör hücrelerinin DNA'sına zarar vererek onların ölümüne yol açarak çalışır. Standart protokollere göre tedavi, 6 hafta boyunca haftada 5 gün tümör bölgesine küçük dozlarda radyasyon verilmesinden oluşur. Yan etkiler lokal saç dökülmesi (genellikle geçici) ve yorgunluktur. Uzun vadeli yan etkiler, tedavi edilen bölge çevresinde beyin nekrozu ve bilişsel zorluklardır.

Bevacizumab (Avastin): Bevacizumab, tümörün kendilerini besleyebilmeleri ve büyümeye devam edebilmeleri için kan damarlarını toplama yeteneğini engelleyen bir ilaçtır. Tümörle ilişkili ödemin azaltılmasında çok etkilidir ve sıklıkla semptomların iyileşmesine yardımcı olur. Bu anlamda steroidlere güçlü bir alternatif olarak işlev görür. Ne yazık ki radyasyon ve TMZ'den farklı olarak hayatta kalma süresini önemli ölçüde uzatmaz.

Nöbet Önleyici İlaçlar: Levetirasetam (Keppra) bu amaçla en yaygın kullanılan ilaçtır. Genellikle yalnızca halihazırda en az bir nöbet geçirmiş olan hastalar için ayrılır.

Deneysel Tedavi yöntemleri

Astrositomlar ve özellikle glioblastomalar yoğun araştırmaların hedefidir ve her yıl hayatta kalmayı artıracak yeni stratejiler bulmak için çeşitli klinik araştırmalar yürütülmektedir. En yoğun araştırma alanları şunlardır:

Hedefe yönelik tedaviler: Günümüzde tedavi merkezlerinin çoğunluğu, o tümör için en iyi ilacın belirlenmesine yardımcı olabilecek hastaya özel moleküler belirteçler elde etmek amacıyla ameliyatta çıkarılan herhangi bir tümör dokusunun ayrıntılı genetik analizini gerçekleştirmektedir.

İmmünoterapi: Zayıflamış bir bağışıklık sistemi, astrositomların gelişimi ve ilerlemesi için temeldir. Bu nedenle şu anda tümöre karşı bağışıklık sistemini güçlendirecek stratejiler bulmak için büyük bir çaba sarf ediliyor. Bu durum şu anda antitümör aşılarının kullanımıyla, hastaya intravenöz infüzyon yoluyla uygulanan genetiği değiştirilmiş bağışıklık hücrelerinin kullanımıyla veya bağışıklık sistemi aktivasyonunu uyaran ilaçların kullanımıyla araştırılmaktadır.

Virüs tedavisi: Gelecek vaat eden ve sürekli genişleyen bir yaklaşım, hastalara uygulandığında (genellikle beyin cerrahı tarafından doğrudan tümöre enjekte edilir), çevredeki normal beyne zarar vermeden tümör hücrelerini seçici olarak enfekte edebilen ve yok edebilen virüslerin kullanılmasıdır. Tarihsel olarak kapsamlı bir şekilde araştırılan ilk virüs Herpes Simplex (uçuk virüsü) olmuştur. Son zamanlarda, Poliovirus kullanımıyla bazı cesaret verici sonuçlar gözlemlendi, ancak hastaların yalnızca küçük bir bölümünde fayda gözlenmiştir.

   Prognoz

Astrositom tanısı konulduktan sonra hayatta kalma süresini belirleyen ana faktörler şunlardır:

Tümör derecesi/histoloji
1. derece tümörler büyük ölçüde tedavi edilir (5 yılda hayatta kalma oranı %96), genellikle yalnızca ameliyatla.
2. derece tümörler: Genel ortalama sağkalım 8 yıldır. IDH1 mutasyonunun varlığı daha uzun hayatta kalma ile ilişkilidir.
3. derece 3 tümörler: Ortalama sağkalım 3-5 yıldır
4. derece tümörler: Ortalama sağkalım 15 aydır.

Cerrahi rezeksiyonun kapsamı: Derece 2-4 tümörlerin tam mikroskobik rezeksiyonu, normal beyine yaygın infiltrasyon nedeniyle imkansız olmasına rağmen, makroskopik olarak total rezeksiyon, anlamlı derecede daha iyi sağkalım ile ilişkilidir. GBM için, tümörün en az %80'i rezeke edildikten sonra hayatta kalma oranında bir artış gözlenir ve rezeksiyonun kapsamı kontrast arttırıcı bileşenin %95-100'üne ulaştığında prognozda kademeli bir iyileşme olur.

Adjuvan radyoterapi ve kemoterapi kullanımı.

Yaş: Genç yaş daha uzun hayatta kalma ile ilişkilidir.

Fonksiyonel durum: Minimal semptomlar/normal nörolojik fonksiyon, daha uzun sağkalım ile ilişkilidir.